心房細動
心房細動とは
心房細動とは、心房が細かく震えるように痙攣し、不規則な脈拍になる状態を指します。加齢とともに発症しやすくなり、特に80歳以上では2〜5％の割合で認められるとされてきましたが、近年の調査では発作性のものを含めると80歳以上の男性で10%を超えるとも言われており、とても身近な不整脈となっています。
この不整脈自体がすぐに命に直結するわけではありませんが、放置すると脳梗塞などの重大な合併症リスクが高まることが知られており、注意が必要です。
正常な心臓の収縮
（下図は、心臓が正常に動いているときの模式図です。） 右心房の上部にある「洞結節」から発生した電気刺激が、房室結節を経由して心室に伝わり、心臓が規則正しく収縮・拡張します。
この仕組みにより、通常は1分間に60〜80回の拍動が保たれています。運動時などには一時的に150〜180回程度まで脈拍が上がることもありますが、一定の範囲内でコントロールされています。
心房細動時の心臓の収縮
心房細動とは、心房が異常に興奮して1分間に300～500回ほど細かく震えてしまう状態を指します。
心臓がこれほど頻繁に動こうとすると当然大きな負担になりますが、実際にはそのすべてが心室に伝わるわけではなく、およそ4～5分の1程度が伝わります。
そのため脈拍はだいたい80～100回/分前後となります。
ただし伝わり方が一定でないため、脈が不規則になってしまうのです。
さらに、運動やちょっとしたきっかけで電気の伝わりが良くなると、脈拍が急に200回/分近くまで跳ね上がることがあります。
これはまるで心臓が勝手に全力疾走しているような状態で、強い動悸や息苦しさを感じる原因になります。
このような状態が長く続くと、心臓に過度な負荷がかかり、心不全へと進行してしまう場合もあるのです。
心房細動の症状は？
心房細動では、ドキドキする動悸、息切れ、めまい、疲労感などの症状があらわれることがあります。しかし、無症状（潜在性心房細動）のことも多く、定期健診の心電図検査などで初めて見つかる場合も少なくありません。
近年では、スマートウォッチなどのウェアラブルデバイスで脈の乱れを指摘されて気づくケースも増えています。
心房細動と脳梗塞
心房細動の一番の問題は、心房内の「左心耳（さしんじ）」という部位に血流がよどんで血栓（血の塊）ができやすくなり、それが血流に乗って脳の血管を詰まらせることで脳梗塞を引き起こしてしまう点です（下図参照）。
心房細動による脳梗塞（心原性脳塞栓症）は、しばしば重度の脳障害を引き起こします。半身麻痺や寝たきりとなり、重篤な場合には命を落とすケースも少なくありません。
脳梗塞の危険度について
患者さんには様々な背景因子があり、その背景によって塞栓症（血栓が詰まる病気）のリスクが異なります。まず、リウマチ性僧帽弁疾患・僧帽弁狭窄症・人工弁（機械弁および生体弁）置換術後の「弁膜症性心房細動」と、それらを有さない「非弁膜症性心房細動」では塞栓症のリスクが異なります。
さらに非弁膜症性心房細動においても、心不全（Congestive heart failure）、高血圧（Hypertension）、年齢（Age）≧75、糖尿病（Diabetes mellitus）、以前の脳梗塞／一過性脳虚血発作（Stroke/TIA）といった因子は脳梗塞の発生率を上昇させる因子であり、それらが累積するとさらに脳梗塞が起こりやすいことが知られています。
特に脳梗塞／一過性脳虚血発作を一度でもきたした患者さんでは、他の因子の脳梗塞年間発症率が5〜8％/年であるのに対して、12％/年とより高いことが分かっています。
そのため前記の因子を有した場合は各1点を、脳梗塞／一過性脳虚血発作をきたした場合は2点と合算して、各々の頭文字をとって「CHADS2スコア」とされました（表1）。このCHADS2スコアは脳梗塞の年間発症率とよく相関するため簡便で有用な指標として、非弁膜症性心房細動における脳梗塞のリスク評価として広く用いられています。現在のガイドラインにおいても、このスコアに基づくリスク評価が推奨されています。
表1 CHADS2スコア（文献1より改変）
| 危険因子 | スコア | ||
| C | Congestive heart failure / LV dysfunction | 心不全、左室機能不全 | 1 |
| H | Hypertension | 高血圧 | 1 |
| A | Age ≧75y | 75歳以上 | 1 |
| D | Diabetes mellitus | 糖尿病 | 1 |
| S2 | Stroke / TIA | 脳梗塞、TIAの既往 | 2 |
| 合計 | 0～6 | ||
TIA：一過性脳虚血発作
CHADS2スコアは簡便であることから、脳梗塞のリスク評価として専門外の医師でも非弁膜症性心房細動における抗凝固療法（血をサラサラにする治療）の適応を考慮する上で非常に有用です。しかしながら、非弁膜症性心房細動の大半はCHADS2スコア1点以下の患者さんであり、リスクとしては低いものの絶対数が多いため、脳梗塞をきたす患者数としてはかなりの割合を占めています。
そのため、こうした患者さんの脳梗塞を予防することが重要です。CHADS2スコアで用いられる危険因子以外にも、心筋症、年齢（65〜74歳）、心筋梗塞の既往、大動脈プラーク、血管疾患、性別（女性）などが脳梗塞リスクとして報告されています。CHADS2スコアだけでは脳梗塞のリスクを詳細に評価できない年齢（65〜74歳）、心筋梗塞の既往などの血管疾患合併例、女性（器質的心疾患を有さない65歳未満の女性は計算されない）をそれぞれ1点とし、75歳以上の年齢ではリスクがさらに高まることを考慮して2点として計算される「CHA2DS2-VAScスコア」が提唱され、より細やかなリスク評価に用いられています（表2）。
表2 CHA2DS2-VAScスコア
（文献2より改変）
| 危険因子 | スコア | ||
| C | Congestive heart failure / LV dysfunction | 心不全、左室機能不全 | 1 |
| H | Hypertension | 高血圧 | 1 |
| A2 | Age ≧ 75y | 75歳以上 | 2 |
| D | Diabetes mellitus | 糖尿病 | 1 |
| S2 | Stroke / TIA / TE | 脳梗塞、TIAの既往、 血栓塞栓症の既往 |
2 |
| V | Vascular disease（prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque） | 血管疾患（心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患、大動脈プラーク） | 1 |
| A | Age 65〜74y | 65歳以上74歳以下 | 1 |
| Sc | Sex category (female gender) | 性別（女性） | 1 |
| 合計 | 0～9 | ||
TIA：一過性脳虚血発作
心房細動による脳梗塞の予防について
上記のCHADS2スコアないし、CHA2DS2-VAScスコアにて脳梗塞の危険が高いと判断された場合には、血栓を防ぐための内服薬（抗凝固薬）を服用します。内服薬には主に以下の種類があり、とくに近年では食事制限がなく管理がしやすい「DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）」が主流として推奨されています。どの内服薬が患者様にあっているかは、年齢、性別、腎機能、併用薬剤など様々な要因で決まりますので、主治医の先生とよく相談して決めてください。
- ビタミンK拮抗薬（ワーファリン）
- 直接トロンビン阻害薬（ダビガトラン：DOACの一種）
- 第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン：DOACの一種）
内服以外の脳梗塞の予防について
出血のリスクが高いなどの理由で長期間の内服薬の継続が難しい患者さんに対する、内服薬以外の脳梗塞の予防法として、手術による「胸腔鏡下左心耳切除」や、カテーテルを用いて左心耳に蓋をする「左心耳閉鎖治療（デバイス留置）」などがあります。これらは血栓の主な発生源である左心耳を物理的に塞ぐ最新の治療法です。（下図参照）
c 2019 Boston Scientific Corporation. All rights reserved
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心房細動の治療について
①レートコントロール
レートコントロールでは、心房細動の不規則な状態はそのまま維持しつつ、心拍数（脈の速さ）が過度に速くならないように適切に保つことを目指します。脈の速さを整えるために、β（ベータ）遮断薬やカルシウム拮抗薬、ジギタリス製剤などが処方されることがあります。この方法により、動悸などのつらい症状が和らぎ、日常生活が楽になることが期待できます。
②リズムコントロール
リズムコントロールとは、心房細動そのものを停止させて、本来の規則正しい脈（洞調律）へ戻す治療法です。心房細動を停止・抑制するために、抗不整脈薬のお薬や電気ショック、カテーテルアブレーションなどを行います。
以前は、レートコントロールとリズムコントロールの間に優劣はないとされていました。実際に、2002年に発表された「AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）試験」（Wyse DG, et al. N Engl J Med 2002;347:1825-33）では、両者の間で総死亡率や心血管イベントに差はないと報告されています。しかし最新の知見では、発症から早期にカテーテルアブレーションなどを用いてリズムコントロール（早期リズムコントロール）を行うことで、レートコントロールに比べて心血管死亡や脳卒中、心不全による入院などのリスクを有意に低下させることがわかってきました。このため、どちらの治療法を選択するかは、患者さんのご年齢や心房細動の期間などの背景によって異なるのが実情です。
心房細動のカテーテルアブレーションについて
カテーテルアブレーションとは、カテーテルと呼ばれる細い管を足の付け根の血管（静脈）から心臓に入れ、心房細動の原因となる異常な電気信号を発している部位にやけどを作る（焼灼する）ことで、その電気の流れを遮断（アブレーション）する治療法です。
近年、心臓にある4つの部屋のうち、左上の部屋（左心房）につながる4本の「肺静脈」から発生する異常な電気信号が、心房細動の主な引き金になっていることが明らかになりました。心臓に管を入れる治療とはいえ、カテーテルを挿入する部位に数ミリほどの小さな傷がつく程度のため、胸を切り開く必要がなく、患者さんの身体への負担が少ない治療とされています。ただし、患者さんの状態によっては、複数回の治療が必要になる場合もあります。
カテーテルアブレーションには、使用するエネルギー源や形状の違いによって、いくつか種類があります。まず、エネルギー源としては、高周波電流を使って心房細動の原因発生部位を焼く方法と、冷却剤を使って原因発生部位を凍結させる方法があります。
さらに最新の治療法として、「パルスフィールドアブレーション」という選択肢も加わりました。これは、熱や冷却の代わりに瞬間的に高電圧の電気パルスをかけることで、異常な電気信号の原因となる細胞だけを選択的に治療する画期的な方法です。周囲の食道や神経などを傷つけるリスクが極めて低く、より安全で短時間に行える治療として注目を集めています。
また、カテーテルの形状にも大きく2種類あり、先端に金属の電極がついた「電極カテーテル」と、先端に小さな風船がついた「バルーンカテーテル」があります。
どのような治療を行うかは、患者さんの肺静脈の大きさや形などを事前に測定して決定いたします。心房細動のカテーテルアブレーションについては、専門的に行っている病院や施設がありますので、必要と判断された場合には当院から適切にご紹介させていただきます。
